Директор НМИЦ имени Петрова: «Волшебной таблетки от рака не будет»

Прием у врача: для петербуржцев платный?

— Центр имени Петрова — один из крупнейших в регионе и стране. Приятно для города. Но петербуржцы часто жалуются, что не могут попасть в ваш центр бесплатно. При том, что жителям регионов вы оказываете услуги по ОМС. Почему так?

— Мы — федеральное учреждение. В стационаре граждан России лечим бесплатно, это оплачивает федеральный бюджет. Но желательно иметь направление от региона.

А вот обследование и дообследование — это амбулаторный этап. Затраты на МРТ, КТ, гистологию, иммуногистохимию и другие обследования покрываются системой ОМС тех регионов, в которых пациенты проживают. При этом во всех регионах, кроме Петербурга, фонд ОМС оплачивают нам затраты по факту: сколько мы потратили на обследование, столько фонд оплатит. А в Петербурге нам платят не по факту, а выделяют из территориального фонда Петербурга определенную сумму. В прошлом году дали чуть более 70 миллионов рублей. К сожалению, этих денег недостаточно, они заканчиваются во второй половине года. И после этого мы пациентам из Петербурга предлагаем сначала пройти обследование по месту жительства — в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), и уже с ним приходить к нам на лечение. Либо проходить обследование у нас за личные средства.

— Вы пробовали решить этот вопрос?

— Конечно. Мы делаем запрос и в фонд ОМС, и в комитет по здравоохранению. Иногда петербургский фонд ОМС увеличивает объемы финансирования, но в 2023-м году так не случилось. За прошлый год мы за счет ОМС обследовали амбулаторно более девяти тысяч пациентов из Петербурга, и примерно такое же число пациентов-петербуржцев обследовались у нас за свои деньги.

(одно обследование пациента обходится примерно в 7700 рублей — ред.)

В то же время я понимаю комитет по здравоохранению Петербурга, который абсолютно уверен, что в городе достаточно возможностей для качественного обследования пациентов.

Само не пройдёт

— Это правда, что, если выявить рак на ранней стадии, его можно вылечить и забыть?

— Во многих случаях, но не всегда. Например, рак поджелудочной железы или рак печени, выявленные даже на ранней стадии, имеют худший прогноз на успешное лечение, чем раки других локализаций. Кроме того, практически у любого заболевания есть редкие биологические типы с очень агрессивным течением. Например, у рака молочной железы их десятки, разных по агрессивности и по прогнозу течения. Бывают случаи, когда выявили рак на ранней стадии, вылечили по нашим критериям радикально, а через некоторое время появились метастазы. Опухоль успела распространиться в виде микрометастазов еще до удаления.

Но значительно чаще работает правило: чем раньше поставили диагноз, чем меньше стадия заболевания, тем больше шансов на радикальное лечение и тем лучше прогноз.

Диагностические и лечебные технологии развиваются, особенно в последние годы. Если раньше при раке поджелудочной железы или печени заболевание прогрессировало, независимо от того, когда его обнаружили, в последние 5-10 лет появились диагностические технологии, которые позволяют выявить такой рак на микроскопическом уровне, а хирургические технологии, в том числе малоинвазивные, уничтожают опухоль.

И в последние 25 лет в Петербурге мы наблюдаем динамику снижения смертности от рака молочной железы за счет изменения подходов в лечении рака. Самые большие изменения произошли в течение последних пяти лет, когда мы в рамках федерального проекта стали использовать современные препараты и они оказались доступными по системе ОМС. А государственная программа диспансеризации населения позволила увеличить долю «ранних раков» до 70%.

А еще мы обнаружили, что некоторые типы опухолей молочной железы можно лечить вообще без операции. Достаточно только лекарственных препаратов и малоинвазивных вмешательств для мониторинга эффективности и динамического наблюдения за заболеванием.

Хороший эффект мы видим от применения современных препаратов и при лечении меланомы (разновидность рака кожи — ред.). Это очень агрессивная опухоль, раньше погибали почти все заболевшие. Около десяти лет назад мы увидели первые результаты лечения современными иммуноонкологическими препаратами.

А сейчас научились на молекулярно-генетическом уровне определять опухоли и меланомы в частности и на основании этих исследований подбирать наиболее эффективное лекарство.

Или взять, к примеру, лечение онкогематологических заболеваний. При лимфомах еще четверть века назад была очень высокая летальность, но сейчас созданы новые лекарства, разработаны технологии, в частности трансплантация костного мозга. И большинство пациентов стали выздоравливать.

— Колоректальный рак сегодня на первом месте среди всех выявляемых раков. С чем это связано?

— Обычно это неправильное питание. Люди едят много красного мяса, копчёностей, консервов. У небольшого процента пациентов рак наследственный — точнее, наследственные заболевания, которые провоцируют его развитие. Это — язвенный колит, семейный полипоз (образование полипов — ред.) Но доля пациентов с такими заболеваниями в общей массе составляет всего несколько процентов. Она действительно невелика. А вот питание сильно влияет.

В целом этот вид рака можно эффективно предупреждать — если контролировать питание и регулярно проходить обследование, так как раку прямой кишки всегда предшествует появление полипов. Их можно выявить при обследовании и сразу удалить во время исследования, тем самым предупредив рак.

— Это обследование делают в рамках диспансеризации?

— Не всем. Во-первых, у людей младше 50 лет, если у них нет наследственной предрасположенности, риск развития этого рака низкий. А во-вторых, несмотря на то, что лучший метод скрининга этого заболевания — колоноскопия, это сложное исследование невозможно сделать всем. Это небезопасно — редко, очень редко, но бывают случаи гибели людей от этого обследования. Поэтому просто так делать его не стоит. А кроме того, это очень дорого и технически невозможно в таких масштабах. Ни одна страна мира не может себе позволить делать колоноскопию всем гражданам старше 50 лет. Но это и не нужно. Во время диспансеризации врачи исследуют кал на скрытую кровь. Если тест положительный, проводят количественный, иммунохимический тест — и только после этого направляют на колоноскопию. И, кстати, колоноскопия тоже становится отличной профилактикой рака — если во время обследования находят полип, его убирают, и с вероятностью в 90% рак не разовьется.

И еще о первичной профилактике — её нужно проводить с раннего возраста, в семье, детском саду, школе. Я недавно был на конференции в Индии и там узнал о движении «Дети против рака». То есть профилактикой занимаются со школы: рассказывают о вреде курения, алкоголя, обсуждают вопросы полового воспитания. Рак шейки матки, которого в России очень много, возникает из-за вируса папилломы человека. Это заболевание передаётся половым путем. После 1990-х у нас случаев рака шейки матки стало значительно больше, и до сих пор заболеваемость растет у молодых женщин — до 45 лет. Почему? Потому что в 1990-х изменились подходы к воспитанию, стало больше беспорядочных незащищенных половых связей.

— В поликлиниках врачи не всегда замечают рак вовремя, нет той самой «онконастороженности». Пациентам приходится не просто просить, а добиваться направления на обследование.

— Во всем нужна мера. Поделюсь наблюдением: редкое бывает редко.

И требовать консультации онколога не нужно. Кроме того, рак часто не проявляется (без симптомов) или маскируется под какие-то другие заболевания. Но есть общие признаки, заметив которые, стоит насторожиться. Это необоснованное похудение — вы не «сидите» специально на диете, не тренируетесь физически для сброса веса, но сильно худеете! Астенизация — слабость необычная, быстрая утомляемость, раздражительность. Анемия при онкологическом заболевании возникает почти всегда. Даже на начальной стадии опухоль выделяет токсины, которые вызывают расстройства процесса кроветворения.

Но и другая сторона медали: если что-то беспокоит, обращайтесь к врачу. К нам приходят пациенты, у которых опухоль, например, занимает полголовы, словно гриб. И выясняется: пациенты тянули, думали, что дискомфорт исчезнет сам и опухоль «сама рассосется». Каждый человек должен быть ответственен за свое здоровье и в вопросах профилактики, и за своевременное обращение к врачу за помощью!

Шлагбаум запрещен, парковаться негде

— К вам часто поступают пациенты с запущенными случаями? Пациенты, которых лечили — или не лечили на месте, а потом отправили к вам.

— Обычно, если в регионе есть опыт лечения конкретного вида опухоли, пациента лечат там. Это для пациента удобнее. К нам направляют, если у специалистов-онкологов региона нет опыта, оборудования, навыков. Редкие виды опухолей тоже показание, что надо ехать обследоваться и лечиться к нам. Например, рак молочной железы обычно лечат на местах, а опухоли головы и шеи, саркомы, герминогенные опухоли встречаются реже, и таких пациентов отправляют к нам.

— Как организован быт в больнице? Как вы кормите больных?

— Хорошо кормим. Мы стараемся, для нас это важно. Мы тратим на питание пациентов существенно больше, чем положено по нормативам ОМС. Я однажды, когда проверял вопрос питания, спрашивал: «Как можно столько тратить?» Но меня мои помощники убедили, что онкологические больные должны питаться хорошо и вкусно. Даже если это дорого.

— У вас были проблемы с парковкой (около огромного медицинского центра нет ни одной стоянки, кроме крохотной у ворот, но на нее помещается всего лишь несколько машин, а приезжают в НМИЦ и сотрудники, и пациенты, и их родственники — ред.). Решили их?

— Проблемы не решены, стали более актуальными! Вы же обратили внимание, вокруг центра все занято автомобилями. Трудно проехать, въехать и выехать из центра чрезвычайно сложно и опасно, не припарковаться, и из-за этого часто происходят аварии. Сотрудники паркуются с трудом, но у них преимущество, они приезжают рано. Небольшое ДТП возле центра вообще перекрывает движение. Подъезжающие и стоящие такси возле центра — это дополнительная проблема, а поставить шлагбаум для въезда сотрудников незаконно, нам администрация района этот шлагбаум не разрешает.

На территории центра есть свои парковочные места, но их тоже не хватает. Приходится парковаться за территорией. Мы просили администрацию Курортного района, чтобы на пустующем участке напротив НМИЦ оборудовали площадку под парковку для автомобилей. Оказалось, что вопрос нерешаем из-за возражений жителей и дачников, которые боятся увеличения выхлопных газов автомобилей. Как будто сейчас от хаотично стоящих автомобилей меньше выхлопных газов. Вопрос так и заглох. Понятно для всех, что это только отговорка, не хотят этим заниматься, нет интереса! Мы могли бы сами там построить парковку за свои деньги, если бы нам город отдал этот участок.

Мало того — рядом с нашим центром, прямо вдоль дороги будут строить семейное общежитие. Очевидно, что автомобилей будет еще больше.

Администраторы в помощь медсестрам

— Онкологическое заболевание может сопровождаться сильной, нестерпимой болью. На какую помощь могут рассчитывать пациенты с болевым синдромом?

— В стационаре мы даем обезболивающие препараты, на амбулаторном лечении можем их рекомендовать. У нас есть кабинет, в котором постоянно принимает врач-алголог, специалист по борьбе с болью. Он может выписать рецепт. Но консультации этого специалиста, к сожалению, не по ОМС.

А возглавляет её главный внештатный специалист по паллиативной помощи Северо-Западного федерального округа Алла Рязанкина. Эта группа будет тесно связана с отделением интенсивной терапии, будет иметь в распоряжении палатный фонд для госпитализации. Но пока тарифов на обезболивание в нашей работе с фондами ОМС нет. Может быть, позже они появятся.

— Вы чувствуете дефицит в медицинских специалистах?

— Врачей не хватает всем и всегда.

У нас в центре много высококлассных специалистов с мировым именем. У нас работает член-корреспондент РАН Евгений Имянитов, лаборатория которую он возглавляет занимается молекулярно-генетическими исследованиями в онкологии. Его команда сделала ряд громких открытий, в том числе касающихся наследственного рака молочной железы, молекулярно-генетических маркеров, ответственных за чувствительность к таргетной терапии при раке легкого, наследственных раков яичников. Благодаря ученым в клинику было внедрено предварительное молекулярно-генетическое тестирование на наличие маркеров эффективности лечения при злокачественных заболеваниях, особенно это важно при назначении таргетной терапии и современных иммунных препаратов.

Отделение опухолей молочной железы возглавляет член-корреспондент РАН Владимир Семиглазов — самый авторитетный специалист Восточной Европы по этому направлению. Работает у нас член-корреспондент РАН, знаменитый хирург Евгений Левченко, который делает большие сложные циторедуктивные операции на легких при множественных метастазах с изолированной перфузией лёгкого. Он вместе со своей командой провёл больше таких операций, чем суммарно во всех центрах Европы.

— А младший медперсонал? Медсестёр достаточно?

— А их тоже не хватает. У нас в учреждении всего 1500 сотрудников на 400 коек. Медсестёр столько же, сколько и врачей — а надо бы в два раза больше.

Они же могут делать очень много, таким образом разгрузив средний медицинский персонал. Отнести историю болезни или другие документы, отвести пациента на диагностику, заполнить документы. Это позволяет реализовывать задачи с меньшими затратами и даже с лучшими результатами. Руководители отделений, которые взяли администраторов, сейчас понимают, насколько те их разгрузили.

— Раньше НМИЦ онкологии часто участвовал в различных международных симпозиумах, конференциях. А как сейчас в связи со всеми последними изменениями в мире?

— Участвуем меньше, и прилетают к нам меньше людей. Логистика стала труднее и дороже. Но сейчас развита телемедицина, многие конференции проходят в режиме онлайн: можно и послушать, и вопросы задать, прокомментировать. Специалисты стали вообще меньше ездить. Современные технологии позволяют эффективно общаться, но хотелось бы, чтобы общение было не только онлайн, потому что некоторые нюансы все равно обсуждаются в личном разговоре.

— Рак можно победить в принципе? Будет когда-нибудь изобретена «волшебная таблетка» от рака?

— Рак — это огромная группа разнородных заболеваний с разным патогенезом, механизмом развития и возможностями лечения. Для каких-то мы находим удачные методы лечения. Например, научились лечить за последние 25-30 лет гематологические заболевания, некоторые из которых сейчас мы излечиваем в 80% случаев.

Ведь даже инфекционные заболевания, которые мы, казалось, победили, иногда возникают вновь — случаются вспышки чумы, холеры и даже натуральной оспы. С раком история ещё сложнее. Мы с ним боремся, придумываем новые методы лечения, с переменным успехом для некоторых форм рака, но полностью, конечно, никуда рак не исчезнет.