После вступления в силу нового порядка помощи онкологическим пациентам в Петербурге стало в два раза меньше клиник, которые участвуют в таких программах лечения.
С 1 января 2022 года в России вступил в силу новый порядок помощи онкологическим пациентам. Документ серьёзно расколол врачебное и благотворительное сообщества. MR7 уже писал, что новая маршрутизация может привести к закрытию маленьких клиник, длительному ожиданию для больных и исключению их из принятия решения о месте лечения. Однако сторонники закона считают, что он сделает помощь более качественной и оперативной.
По новым правилам, определяет, где должен лечиться человек, которому поставлен диагноз «рак», специальная комиссия — консилиум. Этот выбор делается в пользу региона прописки пациента. Формально у врача остаётся право выдать направление на лечение в другой субъект федерации, но для этого нужны «особые» обстоятельства, при которых местные медики не могут помочь. Если человек не получает направления на лечение в другой регион (или в учреждение федерального уровня) и обращается туда самостоятельно, оплачивать услуги клиники он должен тоже сам, а не за счёт фонда ОМС.
Законодатели утверждали, что цель реформирования — перераспределить потоки так, чтобы пациенты лечились на местах. По их мнению, это поможет развивать региональную медицину и снизит нагрузку на федеральные центры.
Эксперты из НКО в свою очередь также опасались, что из маршрутизации выпададут небольшие частные клиники узкого профиля (многие работают в системе ОМС) и маленькие государственные онкологические больницы в глубинке, так как у них слишком мало коек и нет «мультидисциплинарного подхода», который законодатели прописали как один из критериев отбора клиник для направления на лечение.
Специалисты предполагают, что реальная цель реформы — не медицинская, а финансовая: раз за пациентом идут деньги, нужно контролировать его путь на всех этапах.
Первые итоги
О новой системе оказания помощи онкопациентам в Петербурге говорили 22 февраля на пресс-конференции в ИА «Росбалт» (признан иностранным агентом).
«Консилиум — это не про число коек»
Право решать судьбу пациента с вступлением в силу нового порядка фактически остаётся только у крупных клиник, где не меньше 70 коек онкологического профиля и представлены многие методы лечения: химиотерапия, хирургия, лучевая терапия и так далее. Только они могут созывать консилиумы врачей.
— Когда мы говорим о соответствии или несоответствии какого-либо учреждения рекомендациям и списку параметров, мы забываем, что консилиум — это не про число коек, наличие или отсутствие специфической аппаратуры. Мы забываем, что говорим не о машинах, стенах, а прежде всего о кадрах, которые принимают решение. Мне не очень понятно, почему в учреждениях, где стоит лучевая установка, может «рулиться» тактика лечения, а в других — нет. Почему они должны действовать пассивно? — недоумевает программный директор Высшей школы онкологии и врач-практик Полина Шило.
Главный специалист по клинической онкологии СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Рашида Орлова, напротив, считает, что койки — значимый показатель опыта и профессионализма. Ведь через крупную больницу проходит масса пациентов, и врачи приобретают интуицию, то есть осознанный опыт.
— Монопрофильные клиники не могут принимать решение, как лечить пациента, — уверен директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог СЗФО Алексей Беляев. — Например, рак прямой кишки. По рекомендациям мы должны начинать с химиолучевой терапии. А бывает не так: опухоль не проникает глубоко, и её можно убрать эндоскопически, а, к примеру, хирурги в монопрофильном учреждении начали бы с операции, терапевты — убедили бы идти на лекарственную терапию. Чтобы не происходило перекоса, решение о лечении пациента должен принимать консилиум врачей. Тем учреждениям, которые имеют монотехнологии, нужно «прижаться» к учреждениям, которые могут обеспечить консилиум.
То есть фактически Алексей Беляев советует центрам, которые хороши в чём-то одном, стать придатком крупных клиник, которые по своему усмотрению и благоволению будут направлять к ним людей. Это может означать утрату врачебной самостоятельности и превратит медиков в исполнителей. Но директор онкологического центра Минздрава уверен: сейчас наступает время вертикализации, и это хорошо.
— Я ни в коем случае не против консилиумов, часто привлечение других специалистов необходимо. Но на консилиумах в том виде, в котором они есть сейчас, выходит, что решение самого пациента не очень-то и учитывается. Из всей системы пациент исключается и выглядит как клинический случай, набор бумаг и параметров, который высшими силами перемещается из учреждения в учреждение. Они исключают личность пациента, — не соглашается с коллегой программный директор Высшей школы онкологии Полина Шило.
В подтверждение своей точки зрения Полина также приводит и факт, что далеко не все онкологические заболевания лечатся «профильными врачами». Например, с опухолью щитовидной железы традиционно и успешно работают эндокринологи, в том числе делают операции. А теперь эта нагрузка ляжет на онкологов, которые намного реже имеют дело с подобными случаями.
Кроме того, врачи-онкологи теперь обязаны заниматься не только злокачественными, но и доброкачественными новообразованиями, ведь далеко не всегда можно на начальном этапе отличить одно от другого.
Отстраняя от пациентов небольшие стационары и монопрофильные клиники, новая система маршрутизации тех же пациентов по сути направляет в крупные учреждения, добавляя тем работы. Эксперты опасаются, что это приведет к их перегрузке и они не справятся с такими потоками. Сторонники документа тем не менее уверяют, что в Петербурге об этом можно не переживать, так как прежде город существенно обгонял остальные регионы по числу больниц и коек онкопрофиля — теперь ситуация «нормализуется».
Главный специалист по клинической онкологии СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Рашида Орлова сообщила, что, согласно новому порядку, в Петербурге от 52 учреждений, которые могли принимать решение о лечении пациента с онкологическим заболеванием, теперь осталось всего 25, не считая федеральных центров, расположенных на территории города.
Телемедицина и поиск «виноватых»
Федеральные законы № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» и № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гарантируют человеку право выбора: в каком регионе, больнице и у какого врача лечиться.
И если раньше пациент мог самостоятельно запросить и получить форму 057-У у врача по месту жительства с направлением в желаемые организации, то сейчас такой возможности людей фактически лишили. Региональный врач, без учёта желания пациента, может не выписать направление за «неимением медицинских показаний». Программный директор Высшей школы онкологии Полина Шило считает, что новые правила станут инструментом удержания людей с заболеванием по месту прописки.
— Представим ситуацию: пациент из региона к нам приезжает без направления по форме 057-У или порядку направления застрахованных лиц № 1363н, — парирует руководитель информационно-сервисной службы и отдела телемедицинских технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Анна Малкова. — Обследовать пациента, то есть проводить необходимые анализы, приёмы разных специалистов, будут и правда за его счёт. Но есть шанс, что клиника после исследования может решить: человеку необходима высокотехнологичная помощь. Тогда мы можем заказать квоту в регионе. В течение пяти рабочих дней [региональный] департамент здравоохранения это подтверждает или не подтверждает.
Новые клинические рекомендации и правда хороши, они соответствуют мировому стандарту, однако далеко не все медицинские учреждения в России в состоянии их выполнить, считает главный специалист по клинической онкологии СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Рашида Орлова. Тем не менее она уверена, что мощности у больниц в скором времени появятся, если они «захотят заниматься дальше этим вопросом». По мнению специалиста, новый порядок не дискриминирует пациента и не ущемляет его права. Напротив, наконец можно будет найти реально ответственных за диагностику и лечение.
— Мы видели много историй, когда пациенты начинали лечение в одном месте, продолжали в другом, в третьем завершали. И кто из них (какое из учреждений — ред.) отвечает за то, чтобы пациент вошёл в список больных, которые живут больше пяти лет — за повышение его показателей выживаемости? — неожиданно переводит Рашида Орлова вопрос в область статистики и учёта показателей.
К тому же, добавляет руководитель информационно-сервисной службы и отдела телемедицинских технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Анна Малкова, у человека из региона есть право запросить видеоконсультацию у специалистов из другого города или федеральной клиники.
— Мы проводим телеконсилиумы для всех 85 регионов России. 50% составляет Северо-Запад, и 50% — остальная страна, — поясняет Анна Малкова. — Никаких проблем в направлении телемедицинского запроса нет. Если врач-онколог в регионе по какой-то объективной причине отказывается его загружать, всегда можно обратиться с заявлением на имя заведующего отделением или главного врача. Такое заявление не могут рассматривать больше пяти дней.
Чёткие сроки предоставления помощи — ещё один аргумент сторонников маршрутизации. В документе и правда сказано, за сколько дней необходимо готовить документы, проводить консультации и так далее. Однако кто именно будет следить за соблюдением временных рамок и кто будет отвечать за их нарушение — неясно.
