На базе НИИ эндокринологии открылось первое в Петербурге отделение метаболической хирургии, где решать проблемы людей с избыточным весом будут хирурги и эндокринологи. Бариатрический хирург Александр Неймарк рассказ "МР" о кардинальном способе борьбы с ожирением.
Многие слышали об операциях «по уменьшению желудка» как о способе справиться с лишним весом. Это направление в медицине называется бариатрической хирургией, или хирургией ожирения. Подобные операции успешно делают в коммерческих клиниках, хотя их популярность в России пока невелика. Недавно в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» на базе НИИ эндокринологии открылось первое в Петербурге отделение метаболической хирургии, где решать проблемы людей с избыточным весом будут хирурги и эндокринологи.
Более подробно об этом направлении рассказывает Александр Евгеньевич Неймарк, бариатрический хирург, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории метаболического синдрома ФГБУ «СЗФМИЦ им В.А.Алмазова» Минздрава России, доцент кафедры факультетской хирургии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, вице-президент Российского общества бариатрических хирургов.
Насколько в мире развита хирургия ожирения, и какова ситуация в России?
На Западе уже давно поняли, что проблема избыточного веса — эта проблема социальная. Она делает нетрудоспособными людей активного, и все чаще молодого возраста. Избыточный вес влечет за собой массу заболеваний. Причем, проблема молодеет — уже в 25 лет юноши и девушки могут достигать огромной массы тела и, по сути, быть инвалидами, находиться на иждивении у государства. Понятно, что экономический ущерб от лечения этой категории населения для государства огромен. В мире во многих странах понимают, что бариатрическую хирургию надо развивать на государственном уровне. В мире сейчас в среднем выполняется 500 тысяч бариатрических операций в год, лидеры — США, Южная Америка (Бразилия, Мексика), в Европе — Германия, по соотношению операций на число жителей — Бельгия. В России — порядка 3 тысяч операций в год.
Увы, в России бариатрические операции по-прежнему чаще воспринимаются как косметическая процедура, а лишний вес — как косметическая проблема. Если у тебя ожирение — меньше ешь, займись спортом, и на этом все.
Мы усилиями профессионального сообщества пытаемся как-то изменить этот стереотип, но пока все в зачаточном состоянии. На данный момент это чисто коммерческая хирургия, и во многом это положение мешает развитию.
Избыточный вес связан с нарушением пищевого поведения человека. Но ведь можно решить проблему психотерапевтическими методами…
Можно. Но, к сожалению, пациент держится до тех пор, пока психотерапевт держит пациента «за руку». Как только он его отпускает, проблемы возвращаются. В основе переедания лежит отсутствие силы воли и определенные гормональные изменения. Жировая ткань продуцирует большое количество различных биологически активных веществ, которые вызывают желание снова и снова поесть. По сути, это несчастные, отчаявшиеся люди, которые не могут с собой сладить. Им действительно очень трудно.
Да, можно обратиться к психотерапевту, но посещать его придется постоянно. Причем, это касается и всех остальных консервативных методик — диетотерапии, повышения физической нагрузки. Как только что-то прекращается — вес возвращается. Для похудения необходима полная модификация образа жизни — человек должен полностью поменять свои пищевые привычки, свои физические нагрузки, режим дня, может даже работу. И когда новый образ жизни станет для человека абсолютно естественным, будет реальный результат. Только так.
Да, все мы знаем отдельные примеры успеха в избавлении от десятков килограммов, но их мало. Согласно крупным американским исследованиям, только 10-12 % страдающих ожирением получают реальный эффект от консервативной терапии. Зачастую в течение 2-5 лет вес возвращается. Многие люди действительно физически и психологически не могут сами справиться с этой проблемой. Наверно в отдаленном будущем появятся эффективные препараты для консервативного лечения ожирения, но пока волшебной таблетки не существует.
А какие результаты может дать хирургический метод?
Допустим, женщина весит 100 кг, а ее идеальный вес — 50. Значит, 50 кг у нее избыточны. Наш результат — это процент потери веса от этой цифры. Если пациентка снизит вес на 25 кг, значит, она похудела на 50 % от избыточной массы тела. Для наших операций хорошим результатом считается потеря 60-65 % избыточного веса. Но кто-то сбрасывает больше, кто-то меньше. Но худеют все. Есть еще приятный «побочный» результат — у женщин, которые из-за веса не могли забеременеть, возвращается фертильность, рождаются долгожданные дети. У нас уже есть целая группа таких пациенток.
Но бариатрическая операция, наверное, не решает проблему по волшебству, без усилий со стороны человека?
Конечно. Мы даем некий толчок, создаем для человека ограничительные условия, в которых он может легко и безболезненно менять образ жизни. Но здесь важна жесткая мотивация пациента на длительное сохранение новых привычек питания, в среднем, в течение года.
Хирургия — это все лишь 30-40 % успеха в похудении, все остальное — это работа с пациентом после операции. Мы стараемся отслеживать пациента через 3, 6, 12 месяцев и дальше ежегодно. Потому что люди остаются людьми — как только человеку кажется, что у него все хорошо, он забывает все свои проблемы и начинает жить как жил. В таком случае все вернется на круги своя.
Уменьшение объема желудка — это единственный эффект операции? А что насчет аппетита?
Существует много видов бариатрических операций, они подбираются индивидуально. Все они ограничивают в приеме пищи — это основной эффект, но многие операции влияют и на аппетит. Если мы берем одну из наиболее распространенных операций — продольную (или трубчатую) резекцию желудка, то после нее у пациента на биохимическом уровне уменьшается объем гормона, который контролирует аппетит. Меняются вкусовые предпочтения, снижается желание все время перекусить. Подобный эффект наблюдается и при желудочном шунтировании. То есть у пациента есть возможность себя ограничивать, не испытывая зверское чувство голода. И результат приходит, человек начинает эффективно снижать вес. После множества лет неуспешных попыток это вызывает ощущение эйфории.
Есть ли противопоказания для проведения бариатрической операции?
Онкологические, психические заболевания, язвы желудка и 12-перстной кишки, но при полностью излеченной язвенной болезни можно. Дальше уже идут нюансы, связанные с выбором вида операции.
Алкоголизм также очень нежелателен, после операции употреблять алкоголь нельзя.
При желудочном шунтировании нежелательно курение.
А если избыточный вес небольшой — 2-5 лишних кг, но не получается их сбросить. Будете пациенту делать такую операцию по его желанию?
Конечно, нет. Очень часто люди приходят в коммерческие медцентры и говорят: «Я же вам деньги плачу, прооперируйте меня!». Без достаточных показаний мы не будем этого делать. Операции проводятся при индексе массы тела от 35-40 кг/м2. Соблюдение этих и других требований контролируется Обществом бариатрических хирургов России, оно интегрировано в Международную федерацию хирургии ожирения (IFSO), куда входят более 8 тысяч хирургов из 59 стран. Это очень серьезное дело. Этот раздел хирургии очень непростой, и подвергать пациентов риску мы не имеем права, поэтому нужна специализированная подготовка хирургов и выполнение операций строго по показаниям.
СПРАВКА
Виды бариатрических операций
1.Бандажирование желудка.
На желудок, в области перехода пищевода в желудок, одевается специальная силиконовая манжета — колечко. На его внутренней поверхности есть резервуар, который соединен с трубочкой, а эта трубочка выводится под кожу. В любой момент в этот резервуар можно ввести физраствор. Таким образом, кольцо «раздувается», просвет в конце пищевода сужается. Получается некое подобие песочных часов. При этом возможность прохождения пищи в желудок существенно уменьшаются.
Плюсы операции: никак не меняет анатомию желудка, обратима (манжету можно снять)/ Минусы: эффективность меньше, чем у других вмешательств, дискомфорт — насыщение приходит быстро, и быстро проходит, человек постоянно вынужден есть понемногу. При этом чувство голода не подавляется. Однако, многим эта операция подходит, например, для людей с небольшим избытком веса.
2. Продольная резекция желудка (по-другому, рукавная или трубчатая).
Из желудка формируется узкая равномерная трубка объемом 100-150 мл. Первое время пациент также питается очень небольшими порциями, но здесь комфортность питания выше, нет резкого сужения в форме желудка. Эффект операции очень хороший, так как есть и снижение аппетита, легче переносить новые привычки.
3. Желудочное шунтирование.
Из желудка формируется маленький мешочек объемом 15-20 мл, к нему пришивается тонкая кишка. Ферменты и желчь которые идут по12-перстной кишке, как бы выключены из пищеварения и смешиваются с пищей на расстоянии не менее 150 см от желудка, благодаря этому происходит эффект нарушения переваривания и всасывания питательных веществ. То есть, в данной операции ограничивается не только объем поступающей пищи, но и уровень всасывания веществ.
Плюсы операция эффективна в плане стабильного снижения веса, а также хорошо влияет на излечение сахарного диабета 2 типа.
Минусы: риск осложнений, связанных с сшиванием желудка и тонкой кишки, а также пожизненный прием после операции витаминных и минеральных добавок.
Все операции проводятся под общим наркозом, лапароскопическим доступом. На 4-й день пациент выписывается домой.
