Рак легких: диагностика и новые способы лечения

Вадим Григорьевич Пищик — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ, руководитель службы торакальной хирургии КБ №122, главный торакальный хирург СПб. 

Флюорография раз в год —

способ выявить болезнь на ранней стадии

«МР»: Вадим Григорьевич, какие заболевания легких чаще лечатся хирургическим путем?
- На сегодняшний день это, к сожалению, все чаще и чаще — онкология. Но есть и другие болезни, связанные с курением – например, эмфизема (повышенное содержание воздуха в легочной ткани). Операции проводятся также в тех случаях, когда воспалительные процессы приводят к необратимым повреждениям органа, например, хроническим абсцессам и нагноительным процессам (бронхоэктатическая болезнь), порокам развития (они иногда проявляются у взрослых) и туберкулезу. Хотя последний является инфекционным заболеванием, и лечат его в большей степени специалисты-фтизиатры, но хирургия тоже имеет определенное значение.

— Пациенты какого возраста и пола чаще страдают от таких заболеваний?
— Если речь идет о раке легкого, то он в основном характерен для людей старшего возраста. И хотя все чаще говорят, что заболевание «помолодело», большинству пациентов с этой формой онкологии все же больше 50-60 лет. Как правило, болеют курильщики-мужчины, но в последнее время женщины начинают догонять их в этой печальной статистике. Свою роль здесь играет и пассивное курение.
Другие заболевания легких, например, спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), проявляются, наоборот, у молодых людей. Это относится и к порокам развития легких, если такие проблемы не выявили еще в детском возрасте.

- А какова статистика по Петербургу по таким заболеваниям?
- Могу сказать, что в России ежегодно выявляется около 35 тысяч новых случаев рака легкого. И, к сожалению, по медицинским показаниям резекцию мы можем провести только в 25% случаев. При этом на практике на стол к хирургу попадает только половина. Получается, что где-то 12,5% пациентов оперируются, а остальные либо не получают никакого лечения, либо — им доступны варианты, которые помогают лишь незначительно улучшить качество жизни, а не полностью победить заболевание. Что касается Санкт-Петербурга, то, исходя из статистики заболеваемости, в нашем городе фиксируется около полутора тысяч новых случаев в год. Важно отметить, что к нам к тому же очень часто обращаются за помощью пациенты со всей страны: почти половину операций я провожу людям из других городов и регионов. Приезжают из Владивостока, Калининграда, Сибири и Крыма.

— Почему так низок процент операбельных пациентов?
— Дело в том, что в легком нет болевых рецепторов, поэтому бывает трудно определить, что с органом что-то не так. Онкология на первых стадиях часто протекает бессимптомно, и выявить ее можно лишь при осмотре. Если человек годами не ходит в поликлинику, он может запустить ситуацию до того момента, когда опухоль уже не будет поддаваться хирургическому лечению. Конечно, есть очень агрессивные разновидности новообразований, которые даже при своевременной диагностике оказываются неоперабельными. К сожалению, бывают ситуации, когда пациенты с диагнозом рак легкого предпочитают нестандартные методы лечения (обращаются к знахарям, даже применяют уринотерапию) и затягивают с операцией, которая может спасти жизнь.

— Какие симптомы могут говорить о заболеваниях легких, в том числе и об онкологии?
— Самые распространенные проявления этих заболеваний – кашель, одышка, боль в груди и появление крови в мокроте. При наличии таких жалоб необходимо сразу обратиться к специалисту. Иногда симптомы, на первый взгляд, не связаны с легкими: появляется осиплость или икота, расширяются вены на шее, отекают лицо и верхняя половина тела. Все это может говорить о том, что есть опухоль, сдавливающая вену, по которой проходит кровь от головы или плечевого пояса. Порой об этих заболеваниях сигнализирует даже аритмия. Однако примерно половина пациентов ни на что не жалуется, а проблема обнаруживается при профилактическом обследовании.

— Как часто нужно делать рентген легких или проходить другие обследования?
— В нашей стране в целях профилактики проводят флюорографию – обследование с помощью рентгена. Достаточно проходить ее раз в год, тогда можно выявить 95% болезней легкого на ранней стадии. Снимки хранятся в поликлинике до пяти лет, и зачастую результаты предыдущих осмотров помогают врачу точнее установить диагноз. Для скрининга пациентов, перенесших легочные операции, используют только компьютерную томографию. Это также касается и случаев, когда человеку удалили опухоль, которая могла давать метастазы в легкое. Лечащий врач принимает решение о том, как часто нужно проводить такую диагностику.

Новый способ высокотехнологичных операций доступен по ОМС

- Какие операции самые распространенные? 
- На сегодняшний день, самая востребованная и сложная операция на легком – лобэктомия, или удаление его доли. Этот орган разделен на относительно изолированные секции. В ходе вмешательства мы удаляем пораженный фрагмент (долю) целиком. Меньший объем, к сожалению, удалить нельзя, так как необходимо избавиться от всех источников возможных метастазов.

- Скажите, как изменилось лечение заболеваний легкого за последние годы, за последние пару лет?

— Лечение в онкологии стало очень узконаправленным. Слово «рак» больше не является достаточно точным и емким для описания этого заболевания. Это все равно, что, говоря о машине, ограничиться тем, что сказать, грузовая она или легковая. Для полноты картины мы хотим знать марку, серию, год выпуска, цвет салона и так далее. Так и с онкологией: чем больше подробностей мы получаем, тем точнее можем определить группу больных. Для некоторых категорий пациентов появились очень специфичные лекарства (таргетная терапия), которые на длительное время позволяют останавливать развитие опухоли.
Что касается хирургии, то изменились не сами операции, а скорее типы разрезов, через которые их можно провести. Раньше, чтобы удалить опухоль, мы должны были рассечь грудную клетку, межрёберные мышцы, раздвинуть ребра, иногда даже «перекусить» одно из них и обеспечить максимальный доступ. Сейчас мы это можем делать через маленькие проколы. Метод называется торакоскопия. Сама по себе она уже много лет применяется для диагностики, но вот для удаления доли легкого ее используют сравнительно недавно – около 20 лет, а в нашей стране и того меньше. Раньше у нас было всего две группы хирургов и два места, где эти процедуры выполнялись. Когда я начинал проводить такие вмешательства, меня многие критиковали, считая, что эта операция не может применяться при раке легкого.

- Скажите, для таких операций требуется особое оборудование?
- Безусловно, нужны специальные изделия, торакоскопию невозможно сделать, если у тебя нет определенных устройств. Теперь есть оборудование, которое рассекает ткань бескровно, и врачи могут перерезать и прошивать ее одновременно. Более того, развитие этой области привело к прогрессу и в открытой хирургии. Я редко провожу полостные операции, 90% делаю торакоскопически, не вскрывая грудную клетку. Однако если по показаниям требуется открытое вмешательство, я использую то же оборудование, что и для торакоскопии, и это серьезно ускоряет мою работу и уменьшает кровопотерю.

- В чем главное преимущество торакоскопического подхода?
- Пациент чувствует себя гораздо комфортнее в период реабилитации, ведь во время вмешательства не травмируется ни одна большая мышца и не раздвигаются ребра, что способствует быстрому восстановлению. Дело в том, что мы оперируем орган, который работает все время. Человеку нужно дышать каждые несколько секунд, а механика дыхания зависит от состояния грудного каркаса и страдает при рассечении мышц. Больные после торакоскопии очень быстро идут на поправку. Есть пациенты, которые выписываются на следующие сутки после операции. Однако важно помнить, что такие вмешательства все же сопряжены с определенными сложностями и рисками.
Операции на легких (например, торакоскопическая лобэктомия) платные, или их можно получить по полису ОМС?
Есть клиники, где некоторые операции на легких выполняют по полису ОМС, но расходный материал пациент оплачивает самостоятельно. Торакоскопическую лобэктомию относят к высокотехнологичным методам лечения, операцию можно получить по квоте. Другое дело, что в России есть всего несколько хирургов, выполняющих эти вмешательства на экспертном уровне, и пациенты просто не подозревают о существовании такой возможности. Очень важно, чтобы больные знали, что в нашем городе можно обратиться за подобной помощью к лучшим специалистам.

- Какая работа ведется в стране и именно в Петербурге в направлении профессиональной подготовки хирургов?
- С тех пор, как появилась потребность в таких операциях, хирурги стали осознавать, что этому надо где-то учиться. А где? Есть вариант: курсы, которые периодически проводятся за рубежом. Но не все наши доктора владеют иностранным языком. В России есть образовательный проект: тренировочный центр в Казани, где можно проводить операции на специальных симуляторах. Но территориально это от нас достаточно далеко, поэтому основным способом обучения является персональная передача навыков и знаний от хирурга, который уже имеет такой опыт, тем, кто желает научиться. Ко мне в клинику часто приезжают специалисты именно с этой целью. Я объясняю, как нужно пользоваться инструментами. Потом я еду к ним, мы оперируем вместе. И только после совместно проведенных вмешательств, когда врачи чувствуют себя достаточно подготовленными, они могут начать выполнять эти операции самостоятельно.
К тому же, мы, конечно, стараемся проводить и более масштабные научно-образовательные мероприятия. Недавно в Санкт-Петербурге завершился V Международный конгресс по кардио-торакальной хирургии. Каждый год мы стараемся выбрать такие темы, которые интересны людям, приглашаем экспертов, которые читают лекции и делают показательные операции. Теперь еще организовывали «тренировочную деревню», где с помощью симуляторов воссоздаем те условия, с которыми сталкивается хирург во время вмешательства. Преимущество такого образовательного процесса в том, что обучение приближено к реальной ситуации в операционной: инструменты те же самые, изображение то же самое. Это оказалось невероятно востребовано среди участников: все два дня, что работала тренировочная комната, она была полностью заполнена.